Kronisk hosta

Kronisk hosta betraktas som en diagnos

Definition av kronisk hosta

Hosta är en skyddsreflex och är kroppens svar på luftvägsirritationer.^1,2 Men när en hosta håller i sig i månader eller till och med år, trots noggrann klinisk undersökning och adekvat behandling för hostrelaterade tillstånd, är det dags att överväga kronisk hosta som en diagnos.^1,2

Klassificering av hosta – definition av kronisk hosta

Hosta är ett medicinskt problem som kan bedömas utifrån varaktighet, symtom, svårighetsgrad, etiologi, patofysiologi respektive behandlingssvar.⁴

Att uppskatta hostans varaktighet är det första steget för att ringa in möjliga diagnoser hos vuxna patienter som klagar över hosta:³

• Akut hosta definieras som hosta som varar under kortare tid än tre veckor
• Subakut hosta definieras som hosta som varar mellan tre och åtta veckor
• Kronisk hosta definieras som hosta som varar >8 veckor

Identifiera orsaken till kronisk hosta

När en patient kämpar med ihållande hosta som varar >8 veckor är det viktigt att utesluta andra diagnoser innan man går vidare till diagnosen refraktär kronisk hosta eller oförklarlig kronisk hosta.^1,3,5

Kronisk hosta är ofta förknippad med ett underliggande tillstånd såsom GERD, astma, UACS eller NAEB. Om behandlingen av ett underliggande tillstånd inte avhjälper hostan, eller om det inte går att identifiera något underliggande tillstånd, finns det två typer av kronisk hosta att överväga:^1,3,5

• Refraktär kronisk hosta är en typ av kronisk hosta som håller i sig trots noggrann utredning och konventionell behandling av hostrelaterade tillstånd eller symtom.
• Oförklarlig kronisk hosta är en kronisk hosta utan någon bakomliggande etiologi, trots grundlig diagnostisk utredning.

GERD: gastroesofageal refluxsjukdom; UACS: övre luftvägshostsyndrom; NAEB: icke(non)-astmatisk eosinofil bronkit.

Sjukdomsmekanism

Kronisk hosta är ett mångfacetterat tillstånd med flera olika potentiella bakomliggande mekanismer.⁶

Om andra orsaker till kronisk hosta utesluts och refraktär kronisk hosta eller oförklarlig kronisk hosta misstänks kan det vara till hjälp att skapa sig en bättre förståelse för mekanismen bakom kronisk hosta och luftvägarnas sensoriska nervfibrer. Forskningen kring den neurofysiologi som kan bidra till kronisk hosta har utvecklats, vilket gör det lättare
att förstå mekanismen.^1,6

För att få en bättre förståelse för refraktär respektive oförklarlig kronisk hosta är det viktigt att skilja mellan de signalvägar som ligger bakom den skyddande hostreflexen och den för kronisk hosta.

Aδ-fibrer: Myeliniserade, snabbledande subepitelnerver som finns i de proximala luftvägarna och svarar på mekaniska stimuli, eller en snabb sänkning av luftvägs-pH’t.
Aδ-fibrer är viktiga för att rensa luftvägarna från aspirerade partiklar och initiera det som kan betraktas som en skyddande hostreflex.^2,7,8

C-fibrer: Långsammare icke-myeliniserade nerver i luftvägarna som karakteristiskt är känsliga för kemiska irriterande ämnen samt stimuli som värme, syra och inflammatoriska mediatorer. C-fibrer kan aktiveras som svar på inflammation eller vävnadsirritation.^2,7,8

Både djur- och humanstudier stödjer den vetenskap som används för att illustrera signalvägarna på denna bild. Den kliniska signifikansen
hos djurdata är inte känd.^7,9

*Kronisk hosta definieras som en hosta som varar i >8 veckor.3

ATP: adenosintrifosfat; P2X: purinoceptor; PGE2: prostaglandin E2; TRP: transienta receptorpotentialkanaler

Signalmolekyler (t.ex. ATP), inflammatoriska mediatorer (t.ex.
PGE2) eller kemiska irriterande ämnen (t.ex. akrolein) kan komma från luftvägarnas celler eller miljökällor.^6,7

Dessa substanser, som fungerar som ligander (t.ex. ATP, PGE2 och akrolein) kan aktivera de sensoriska receptorer som uttrycks på C-fibrer.^12,13,16

Hostsignalerna överförs längs vagusnervens C-fibrer. Patienten kan uppvisa en ökad känslighet för i övrigt ofarliga hostutlösande faktorer, såsom kall luft, stark lukt eller tal och skratt.^1,2

Vid aktivering av dessa sensoriska C-fibrer skickas signaler till hjärnstammen, som i sin tur skickar signaler till andningsmusklerna, vilket ger en ihållande hosta.^2,6,7

En skyddande hostreflex:^2,7,8

• hjälper till att rensa luftvägarna från partiklar eller maginnehåll som inandats
• initieras som svar på mekaniska stimuli eller pH-sänkningar
• medieras av Aδ-fibrer som är viktiga för att rensa luftvägarna från aspirerade partiklar

Ett ouppfyllt behov hos människor med kronisk hosta:

• Kronisk hosta drabbar människor över hela världen, med en total prevalens på cirka tio procent ^14,15
• Kronisk hosta kan pågå i flera år; mediandurationen rapporterades vara 2–5 år, enligt en ELF-undersökning¹⁶
• Kronisk hosta kan påverka patienternas livskvalitet socialt, fysiskt och psykiskt¹⁷

ELF survey: European Lung Foundation Survey; QoL: Livskvalitet

Patientprofil

Patienter med refraktär kronisk hosta eller oförklarlig kronisk hosta har ofta svårt att få sin kroniska hosta diagnostiserad. De kan känna att deras tillstånd inte behandlas korrekt eftersom de ständigt remitteras mellan olika läkare, samtidigt som de har en kronisk hosta som påverkar deras livskvalitet. Att identifiera dessa patienter och bedöma hur kronisk hosta påverkar deras hälsorelaterade livskvalitet är det bästa sättet att fastställa diagnosen.^15,16

Vilka är dessa patienter?^2,3,16

• Vuxna patienter med hosta som kvarstår >8 veckor (enligt ERS-riktlinjerna)
• Majoriteten av patienterna är kvinnor
• Patienterna har en medelålder på 51 år

Vanliga kliniska symtom på refraktär kronisk hosta eller oförklarlig kronisk hosta^1,2

Komorbida hostrelaterade tillstånd som oftast förekommer hos dessa patienter:¹⁵

• Astma
• Icke-astmatisk eosinofil bronkit
• Gastroesofageal refluxsjukdom
• Postnasalt droppsyndrom/UACS (övre luftvägshostsyndrom) sekundärt till rhinosinusit

Vad dessa patienter oftast upplever:

Möjlig ökad känslighet för i övrigt ofarliga stimuli, inklusive sådant som:²

• Kall luft
• Starka dofter
• Att prata eller skratta

Detta kan leda till att patienten provar receptfria alternativ, som sällan hjälper mot kronisk hosta.¹⁵

Inverkan på patientens livskvalitet

Patienter med refraktär kronisk hosta eller oförklarlig kronisk hosta kan uppleva en inverkan på sin hälsorelaterade livskvalitet inom följande områden:²

Fysiskt

Patienten kan uppleva yrsel, huvudvärk och utmattning. Ansträngningsinkontinens, muskuloskeletal smärta samt sömnstörningar.^16,18,19

Socialt

Patienten kan uppleva negativ påverkan på dagliga aktiviteter, talavbrott och oro för att störa familj och vänner. Vissa patienter kan också känna ångest, förlägenhet, frustration samt få depressionssymtom.^1,15,18

Psykologiskt

Patienter med refraktär kronisk hosta och oförklarlig kronisk hosta behöver ofta träffa flera läkare innan de får en diagnos då diagnosen ofta är svår att fastställa. Detta gör att patienterna upplever att deras kroniska hosta inte tas på allvar. Dessa patienter kan även få depressionssymtom.^2,16,19

Patienter med refraktär kronisk hosta och oförklarlig kronisk hosta behöver ofta träffa flera läkare innan de får en diagnos då diagnosen ofta är svår att fastställa.^15,16 Det finns olika orsaker till kronisk hosta och till att patienten kommer till din mottagning:^1,18

• Patienten kan söka vård för att utesluta att han/hon har drabbats av något allvarligt tillstånd.
• Patienten kan också känna sig generad över sin hosta och känna att man själv och familjen har svårt att tolerera den.
• Att bli besvärad eller upprörd över andras reaktioner på hostan kan också vara skäl till att en patient söker läkarvård.
• Det kan finnas fysiska skäl som att patienten känner sig utmattad, hes eller har svårigheter att tala i telefon.
• Patienten kanske inte heller kan sova på natten. En del patienter kan även uppleva kräkningskänslor eller urinläckage.

Vägen till diagnos

Organisationen European Respiratory Society (ERS) rekommenderar att man börjar med en bedömning som tar hänsyn till egenskaperna hos flera vanliga hosttillstånd. Detta inkluderar en detaljerad anamnes, undersökning och utredning för att utesluta tillstånd för vilka riktad behandling kan erbjudas. Denna bedömning bör göras för att utesluta maligniteter, infektion, inandning av främmande föremål eller användning av en ACE-hämmare.¹ Vid misstanke om refraktär kronisk hosta eller oförklarlig kronisk hosta hos patienten kan andra diagnoser uteslutas baserat på olika tester som utförts samt behandlingsresultaten.¹

ERS riktlinjer

Referenser

1. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al. ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 2020;55(1):1901136.
2. Satia I, Badri H, Al-Sheklly B, Smith JA, Woodcock AA. Towards understanding and managing chronic cough. Clin Med (Lond) 2016;16(Suppl 6):s92–s97.
3. Irwin RS, French CL, Chang AB, Altman KW; CHEST Expert Cough Panel. Classification of cough as a symptom in adults and management algorithms: CHEST guideline and expert panel report. Chest 2018;153(1):196–209.
4. McGarvey L, Gibson PG. What is chronic cough? Terminology. J Allergy Clin Immunol Pract 2019;7(6):1711–1714.
5. Gibson P, Wang G, McGarvey L, et al. Treatment of unexplained chronic cough: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016;149(1):27–44.
6. Mazzone SB, Chung KF, McGarvey L. The heterogeneity of chronic cough: a case for the endotypes of cough hypersensitivity. Lancet Respir Med 2018;6(8):636–646.
7. Mazzone SB, Undem BJ. Vagal Afferent innervation of the airways in health and disease. Physiol Rev 2016;96:975–1024.
8. Bonvini SJ, Belvisi MG. Cough and airway disease: the role of ion channels. Pulm Pharmacol Ther 2017;47:21–28.
9. West PW, Canning BJ, Merlo-Pich E, Woodcock AA, Smith JA. Morphologic Characterization of Nerves in Whole-Mount Airway Biopsies. Am J Resp Crit Care Med 2015;192(1):30–39.
10. Canning BJ, Chang AB, Bolser DC, et al on behalf of the CHEST Expert Cough Panel. Anatomy and Neurophysiology of Cough. CHEST Guideline and Expert Panel Report. CHEST 2014;146(6):1633–1648.
11. Smith JA, Badri H. Cough: New Parmacology. J Allergy Clin Immunol Pract 2019;7(6):1731–1738.
12. Belvisi MG, Birrell MA. The emerging role of transient receptor potential channels in chronic lung disease. Eur Respir J 2017;50(2):1601357.
13. Li M, Wang Y, Banerjee R, et al. Molecular mechanisms of human P2X3 receptor channel activation and modulation by divalent cation bound ATP. Elife 2019;8:e47060.
14. Song WJ, et al. The global epidemiology of chronic cough in adults: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 2015;45:1479–1481.
15. Mazzone SB, McGarvey L. Mechanisms and Rationale for Targeted Therapies in Refractory and Unexplained Chronic Cough. Clin Pharmacol Therapeut 2020. E-publicerat före tryckning. Doi: 10.1002/cpt.2003.
16. Chamberlain SAF, et al. The impact of chronic cough: a cross-sectional European survey. Lung 2015;193:401–408.
17. French CL, Crawford SL, Bova C, Irwin RS. Change in Psychological, Physiological, and Situational Factors in Adults After Treatment of Chronic Cough. CHEST 2017;152(3):547–562.
18. French CL, Irwin RS, Curley FJ, Krikorian CJ. Impact of chronic cough on quality of life. Arch Intern Med. 1998;158(15):1657–1661.
19. Kuzniar TJ, et al. Chronic Cough From the Patient’s Perspective. Mayo Clin Proc 2007;82(1):56–60.